Investigación de accidentes del trabajo bajo el DS N°44: coordinación institucional y análisis sistemático de causas

La investigación de los accidentes del trabajo constituye uno de los instrumentos centrales de la gestión preventiva. 

Su finalidad no es únicamente reconstruir los hechos ocurridos, sino principalmente identificar las causas inmediatas, básicas y organizacionales que permitieron que el evento ocurriera, con el objeto de adoptar medidas correctivas eficaces que eviten su repetición.

El Decreto Supremo N°44 de 2023, que regula el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SGSST), reforzó el rol del Departamento de Prevención de Riesgos (DPR) en esta materia. El artículo 52 del reglamento establece expresamente que dicho departamento debe realizar la investigación de los accidentes del trabajo e incidentes peligrosos, determinando sus causas y proponiendo las medidas correctivas correspondientes.

No obstante, esta función debe interpretarse en armonía con lo dispuesto en el artículo 66 de la Ley N°16.744 y 47 del DS 44, que asigna también al Comité Paritario de Higiene y Seguridad (CPHS) la función de investigar las causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que ocurran en la empresa.

Desde el punto de vista de la gestión preventiva, aunque pueden hacerlo por separado, la forma más adecuada de armonizar ambas normas consiste en establecer procedimientos que contemplen una investigación conjunta entre el Departamento de Prevención de Riesgos y el Comité Paritario, de modo que el análisis técnico de las causas se realice con el apoyo de la experiencia de los trabajadores y la participación de sus representantes. En el caso de empresas que no estén obligadas a tener un DPR, podría integrarlo el Encargado de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Para asegurar una participación efectiva y técnicamente fundada, la normativa exige que los miembros de los Comités Paritarios reciban formación en prevención de riesgos y, en particular, capacitación en investigación de accidentes impartida por los organismos administradores del seguro de la Ley N°16.744. En consecuencia, cuando la investigación es realizada por una comisión integrada por el Departamento de Prevención de Riesgos y el Comité Paritario, se trata de una instancia de trabajo técnico en la cual ambas entidades participan en condiciones de igualdad, cada una dentro de su ámbito de competencia, y no bajo una relación de subordinación.

La participación de los representantes de los trabajadores resulta especialmente valiosa, ya que ellos poseen un conocimiento directo de las condiciones reales en que se ejecutan las tareas, de las variaciones operativas del trabajo cotidiano y de las dificultades prácticas que enfrentan los trabajadores en la aplicación de las medidas preventivas. Este conocimiento operativo constituye un aporte fundamental para comprender la secuencia real de los hechos y para identificar factores que muchas veces no aparecen en los procedimientos formales.

Esta lógica de investigación participativa se encuentra plenamente alineada con los principios promovidos por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), que ha señalado reiteradamente que la construcción de una cultura de seguridad efectiva requiere la participación activa de los trabajadores en la identificación de peligros, la evaluación de riesgos y el análisis de los accidentes ocurridos.

El resultado de la investigación debe materializarse en un informe técnico único, elaborado por la comisión investigadora, que contenga la descripción de los hechos, el análisis de las causas y las medidas preventivas y correctivas propuestas.

Posteriormente, dicho informe debiera ser presentado al Comité Paritario en sesión formal para su conocimiento y pronunciamiento. En esa instancia, el comité, reunido en pleno, puede pronunciarse sobre la eventual existencia de negligencia inexcusable, conforme a las atribuciones que la legislación le confiere. Este pronunciamiento debiera constar en un acta formal del comité, la cual se adjunta al informe de investigación como antecedente complementario.

Es importante precisar que la eventual declaración de negligencia inexcusable puede recaer sobre cualquier trabajador de la empresa, cualquiera sea su nivel jerárquico, incluyendo supervisores, jefaturas o personal directivo, cuando se determine que el accidente se produjo por un incumplimiento grave de las normas de seguridad establecidas.

Asimismo, debe recordarse que la eventual existencia de negligencia inexcusable no priva al trabajador lesionado del derecho a las prestaciones médicas y económicas del seguro de la Ley N°16.744, las cuales son irrenunciables y se otorgan con independencia de las responsabilidades administrativas o disciplinarias que puedan derivarse del accidente.

Una investigación efectiva no debe limitarse a identificar las causas inmediatas del accidente, tales como actos inseguros o condiciones peligrosas. La experiencia internacional demuestra que los accidentes graves y fatales suelen tener su origen en causas organizacionales o sistémicas, vinculadas con decisiones de gestión, deficiencias en los sistemas de control o debilidades en la cultura preventiva de la organización.

Por esta razón, resulta fundamental utilizar metodologías de análisis que permitan identificar la cadena completa de causalidad. En Chile, la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) ha instruido a los organismos administradores del seguro de la Ley N°16.744 la utilización de metodologías basadas en el árbol de causas, herramienta que permite reconstruir de manera lógica y sistemática la secuencia de hechos que condujeron al accidente.

Esta metodología no solo identifica las causas inmediatas, sino también las causas básicas y organizacionales, tales como deficiencias en la planificación del trabajo, supervisión insuficiente, procedimientos inadecuados, falta de capacitación, fallas en el mantenimiento o debilidades en los sistemas de control.

La investigación sistemática de accidentes también se ve fortalecida por el uso de la Guía Técnica para la Investigación de Accidentes del Trabajo elaborada por la SUSESO con base en la metodología de la Organización Internacional del Trabajo. Esta guía incorpora un sistema de codificación de causas que permite clasificar de manera homogénea los distintos factores que intervienen en la ocurrencia de accidentes.

La utilización de esta codificación tiene una ventaja significativa: permite generar información estadística comparable tanto a nivel de empresa como a nivel sectorial, regional y nacional. Contar con esta información estructurada facilita la identificación de patrones recurrentes de accidentabilidad y permite orientar de manera más eficaz las políticas de prevención.

Un ejemplo evidente es el caso de los accidentes de tránsito laborales. Actualmente, aproximadamente la mitad de los accidentes fatales del trabajo en Chile —excluyendo los accidentes de trayecto— se encuentran asociados al uso de vehículos.

Disponer de información sistematizada sobre las causas de estos accidentes permitiría orientar las acciones preventivas hacia los factores que realmente los generan. Entre las preguntas que surgen en este ámbito se encuentran, por ejemplo:

¿Se está autorizando la conducción de vehículos a trabajadores que no cumplen plenamente los requisitos de salud o idoneidad para conducir?

¿Existen problemas en el cumplimiento de las jornadas laborales que puedan generar fatiga o somnolencia en los conductores?

¿Se están aplicando adecuadamente los controles de alcohol y drogas?

¿Se realizan los mantenimientos preventivos de los vehículos en forma oportuna?

¿Los certificados de revisión técnica garantizan efectivamente las condiciones operativas seguras de los vehículos?

¿Las condiciones de las rutas, calles y señalizaciones son adecuadas?

Responder a estas preguntas exige contar con información confiable sobre las causas reales de los accidentes, lo que solo es posible mediante investigaciones sistemáticas, metodológicamente consistentes y debidamente registradas.

La investigación de accidentes no debe entenderse como un mero requisito administrativo, sino como una herramienta fundamental de aprendizaje organizacional. Cuando las investigaciones se realizan de manera rigurosa, utilizando metodologías reconocidas como el árbol de causas y sistemas de codificación estandarizados, la información obtenida permite identificar tendencias, priorizar riesgos y orientar las decisiones de gestión preventiva.

En este sentido, la correcta articulación entre el Departamento de Prevención de Riesgos, el Comité Paritario y los sistemas de análisis de causas constituye uno de los pilares para avanzar hacia una verdadera cultura de seguridad, basada en el aprendizaje sistemático a partir de los eventos ocurridos y en la mejora continua de los sistemas de gestión preventiva.

Por: María Carolina Vargas Viancos, Abogada U. de Chile | Directora Estudio Jurídico Vargas Alvear | Ex Directora SST de CODELCO | Ex Fiscal SUSESO | Ex Directora de Salud Ocupacional en CODELCO.